一、病例介绍

　　女性，45岁，主因“排便费力5年，加重半年”入院。患者于2012年排便费力，每周1-2次，伴粪便干结、便不净感。先后就诊外院多家医院，给予润便、间断灌肠、中医调节及生物反馈治疗后症状缓解不明显。半年前患者排便困难加重，1到2周排便一次，每次需灌肠辅助，乳果糖、麻仁润肠丸治疗无效果。遂就诊我院门诊，行排粪造影提示患者耻骨直肠肌痉挛、直肠前突II度、直肠脱垂、会阴下降。钡灌肠提示乙状结肠冗长。结肠传输试验提示结肠运动功能迟缓。、

　　二、疑难问题

　　患者长期便秘，预行无切口微创手术，术前需给予充分的肠道准备，结肠次全切除手术因为需要游离解剖患者的全部结肠及直肠，所以涉及腹部四个象限的暴露，相当于完成直肠前切除、乙状结肠切除、左半结肠切除及右半结肠切除四个手术。传统的开放手术需要腹部正中的超长切口才能完成，所以术后患者切口疼痛明显、恢复慢。随着腹腔镜技术的发展，术者可以在患者腹部取5个穿刺孔切口，最大长度仅有1.2cm，利用腹腔镜器械完成肠管系膜游离、肠系膜血管离断、肠管裁剪、肠管离断等操作。但是传统腹腔镜手术在完成肠管离断后，需在患者腹部取一个4-6cm的切口，完成病变肠管取出及消化道重建。而NOSES手术则利用肛门这一自然腔道，经肛门取出结肠标本并放置吻合口器钉头至腹腔内，然后在腹腔镜下完成肠管内钉头置入，最后经肛门完成直肠结肠的侧侧吻合。手术难度大、技术要求高。

　　三、特色方案及治疗过程

　　术前给予缓泻药及结肠动力药物，并灌肠刺激牌匾，辅助应用肠内营养。

　　我科为其进行了腹部无切口NOSES结肠次全切除、结肠直肠侧侧吻合手术（金陵术）。手术的过程是在腹腔镜下完成患者乙状结肠、左侧结肠、横结肠、右侧结肠的游离，保留升结肠、直肠各10cm的肠管后切除剩余的全部结肠。其次经肛门这一自然腔道取出结肠标本，避免了常规腹腔镜辅助手术需要腹壁小切口取标本。最后经肛门完成患者升结肠及直肠的侧侧吻合，重建消化道。

　　五孔法腹腔镜手术     左侧结肠术者站位     右侧结肠术者站位

　　四、疗效

　　手术后患者腹部情况，仅有5个穿刺孔瘢痕

　　该患者术后第1天即可下床，第2天肛门恢复排气，术后第3天开始恢复经口进食，术后第7天拔除盆腔引流管，痊愈出院。